“医保基金”“结算差额”“能耗支出”……这些围绕医院“钱袋子”的几个字眼背后，有哪些微妙的变化？

  各家三级医院刚刚复盘清首轮“国考”的“得分点”与“失分点”，国家“命题组”再发2020版“考试大纲”。

  2021年1月19日，国家卫生健康委官方微信公众号“健康中国”发布《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2020修订版）》（下称《修订版操作手册》）图解。健康界已对其中部分修订亮点进行汇总和梳理分析。（详见《2020修订版出炉！国考“备考指南”又有哪些新调整？》）

  即便同为三级公立医院，中心城市、省会城市、边缘非中心城市乃至县域的三级医院，对科研项目资金的获取能力、获取渠道和获取源头也都不完全一样。在葆德医管中心创始人周嫘看来，此次手册修订对部分控费指标的说明逐渐统一与完善，对各地三级医院而言，在趋向相对的公平。

  “医保基金”“结算差额”“能耗支出”……这些围绕医院“钱袋子”的几个字眼背后，有哪些微妙的变化？

  内部控制是绩效考核的前提和保证，这在《修订版操作手册》不少细节中再次被印证。

  为提供高质量医疗服务，现代医学对疾病的诊断和治疗越来越离不开医疗设施的加持，医疗设施的常规使用的寿命又很大程度上取决于维护保养和正确使用。

  考虑到这一点，《修订版操作手册》针对指标12，即“大型医用设备维修保养及质量控制管理“的详细的细节内容，将“医用设备”“大型设备”精简表述为“大型医用设备”。一方面统一表达方式，另一方面统一统计口径，提高各个医院填报数据的准确性和完整性，防止因漏报、多报影响医院绩效考核的准确性和真实性。

  同时，手册在该指标之下的说明中把“预防性维修”修改为“预防性维护”。这里的维护包含维修和养护两层含意，医院通过定期对设备做检查和维护，可及时有效地发现和排除可能会导致的故障隐患。从预防医学的立场出发，指定专人管理、定期维护和保养，也是对设备的异状进行早期发现和“治疗”，最大限度地提高设备使用率、延长设备常规使用的寿命，使设备处在良好工作状态，从而大大降低设备故障率，保证大型医用设备正常运行安全，进而提升医疗服务质量。

  国家卫生健康委专项资金督察专家、内蒙古自治区人民医院总会计师刘宏伟同时认为，把保养护理等前置性管理内容提到绩效考核中，可以大大降低维修成本，更利于规避事后发生的维修费用。而且，医疗设施的新旧与维修、维护费用呈正相关，如果将相关联的费用纳入绩效考核，更利于倒逼科室主动对医疗设施适时更新，也便于预防因为医疗设施陈旧、质量下降引起的医疗隐患风险。

  降低医院经营成本，提升医院精细化管理上的水准，也离不开节约型医院建设。为引导医院逐步加强节能管理工作，推进实现节能减排目标，医院绩效考核以“每万元收入消耗的吨标煤数量”为计量单位设置“万元收入能耗支出”的考核指标（34）。

  但实际考量上，原版操作手册仅明确其计算方式是将医院年总能耗（考核年度医院发生的水电气热等能耗折算成吨标煤后之和）与年总收入相比，没有具体的计算标准和对应公式。由于此次手册中对其增加脚注，明确了水、煤、煤气、天然气、汽油、煤油、柴油、燃料油、外购油料的能耗计算公式，与此前相比统一了计算口径，使得能耗支出的量化变得更加简单明了。

  DRG医保支付改革先行试点，已在2020年模拟运行，2021年启动实际付费。在其基础上形成的DIP，也在部分省市逐渐开启试点探索。根据一定原则将疾病分类、打包定价，试图“化繁为简”为医疗行为合理定价的方式，是DRG与DIP想要实现的目标，也是各家医院的希望所在。

  但无论是DRG，还是DIP，各地医院对于医保支付方式改革是否已做足相应准备？国家层面正在竭尽所能为其顺利落地扫清障碍。

  手册提到，依照国家监测2019年三级公立医院绩效考核数据并进行质控分析，部分医院费用增幅波动较大的问题已“浮出水面”，这与各省医疗服务价格调整、支付方式改革存在一定关系。刘宏伟对此进一步表示，医疗服务价格实行动态调整会涉及项目、幅度、周期、时间节点、范围的不同，同时部分医院试行DRG、DIP，对当地医疗费用控制有不同影响。

  修订手册也充分考虑到这一点，在事关费用控制的指标（37-41）下补充脚注：针对各省医疗服务价格挑战、支付方式改革对考核指标产生较大影响的，需提供说明材料。也就是说，如果价格政策、医保政策影响了一家医院控费相关“考题”的得分情况，一系列相关书面材料的补充，可以为“判卷人”提供参照，而且对国家未来调整一揽子有关政策也会有积极作用。

  面对医保控费制度改革，作为公共资金的医保基金不断“收口”，医院难免对超支扣款压得“喘不过气来”。

  此次《修订版操作手册》，在指标7特需服务占比中，对分母2的指标说明增加了一项“结算差额”。解读在其后也增加脚注标明：根据《关于医院执行〈政府会计制度——行政事业单位会计科目和报表〉的补充规定》，医院医疗收入包括门诊收入、住院收入和结算差额。